Secteur de conventionnement
Secteur de conventionnement
En France, le choix du secteur conventionnel (secteur 1 ou secteur 2) se fait au moment de la première installation en libéral. Ce choix est définitif, la Caisse d’assurance maladie n’accorde le droit au secteur 2 qu’une seule fois, lors de cette première installation.
Si choix de secteur 1, vous renoncez définitivement à la possibilité d’exercer en secteur 2 plus tard.
Si choix de secteur 2, il n’est pas possible de repasser en secteur 1 ensuite (sauf cas extrêmement exceptionnels et dérogatoires).
1. Secteur 1
Les médecins du secteur 1 sont conventionnés : ils appliquent strictement les tarifs fixés par la Sécurité sociale, sans dépassements d’honoraires (sauf exceptions : visite à domicile, exigence particulière du patient…).
Le tarif de base d’une consultation est de 30€.
En France, le patient est remboursé à 70 % du tarif conventionnel, après déduction du forfait de 2 € (hors cas de prise en charge à 100 %). A noter l'existence d'un régime local spécifique Alsace-Moselle qui rembourse à hauteur de 90% du tarif conventionnel.
2. Secteur 2
Les médecins du secteur 2 sont également conventionnés, mais peuvent fixer librement leurs honoraires, c’est-à-dire pratiquer des dépassements.
On distingue deux sous-catégories : secteur 2 non OPTAM et secteur 2 OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée).
A. Secteur 2 non-OPTAM
Le médecin est conventionné, mais n’adhère pas à l’OPTAM. Il peut pratiquer des compléments d’honoraires librement, mais ils doivent rester « avec tact et mesure »
Les compléments d’honoraire ne doivent pas dépasser deux fois le tarif de base de la Sécurité sociale, environ 53 € pour une consultation standard (comme un suivi régulier ou généraliste) Le plafond de 2 × le tarif de base n’est pas une règle automatique ou légale, mais une valeur indicative et déontologique. Au-delà (130–150 €), l’Assurance Maladie peut considérer qu’il s’agit d’un dépassement excessif et engager un contrôle (article 53 du Code de déontologie).
Exemple :
- Prenons un spécialiste dont le tarif opposable secteur 1 est de 55 € (tarif de base Sécurité sociale).
- Le médecin secteur 2 non OPTAM peut facturer jusqu’à environ 110 € maximum (55 € × 2).
- Au-delà (par exemple 130 € ou 150 €), l’Assurance Maladie peut considérer cela comme un dépassement excessif, contraire à la déontologie (article 53 du Code de déontologie médicale).
Le patient est remboursé à 70 % du tarif conventionnel, mais sur une base souvent inférieure à celle du secteur 1 :
Exemple : une consultation de suivi est remboursée sur la base de 23 € (au lieu de 31,50 € en secteur 1 ou secteur 2 OPTAM).
Les majorations de coordination (MPC, MCS) ne sont pas prises en charge (= non remboursées car prévues par la convention médicale) :
- S’appliquent uniquement dans le parcours de soins coordonné = quand le patient est adressé à un spécialiste par son médecin traitant déclaré.
- MPC = Majoration pour le Médecin correspondant (quand un spécialiste voit un patient adressé par le médecin traitant).
- MCS = Majoration de coordination des soins (autre majoration selon le type de consultation et le contexte).
- Exemple : Un patient est adressé à un cardiologue par son médecin traitant. Le cardiologue peut ajouter 5 € (MPC) au tarif de base de la consultation. Ainsi, au lieu de 31,50 €, la consultation est facturée 36,50 €.
B. Secteur 2 OPTAM
L’OPTAM est un contrat annuel, renouvelé automatiquement, passé entre le médecin et l’Assurance Maladie.
Le praticien garde une certaine liberté tarifaire, mais s’engage à limiter ses dépassements en échange d’avantages financiers et sociaux.
Le contrat dure 1 an et est reconduit tacitement.
Le médecin peut en sortir à tout moment.
Le médecin adhérant à l’OPTAM s’engage à limiter ses dépassements :
- Un taux moyen de dépassement ≤ 100 %
Le taux moyen des honoraires ne doit pas dépasser 100 % du tarif opposable.
Exemple : pour un acte coté 55 € en secteur 1, le tarif moyen maximal est 110 €.
Le médecin peut ponctuellement dépasser ce seuil (ex. +120 %), mais il doit compenser avec d’autres actes à dépassement faible ou nul pour que la moyenne globale reste ≤ 100 %.
- Maintenir un pourcentage minimal d’actes au tarif opposable
Ce pourcentage correspond à la période de référence (souvent 2022-2023), calculée par la CPAM avant l’adhésion.
Exemple : un médecin réalisait 60 % d’actes au tarif opposable en 2022-2023., en adhérant à l’OPTAM, il s’engage à conserver au moins 60 % d’actes sans dépassements. S’il tombe à 40 %, il n’est plus conforme.
Le respect de ces engagements est contrôlé via les télétransmissions.
Contreparties
Rémunération complémentaire annuelle versée par la CPAM (souvent appelée « rétrocession OPTAM »).
- Son montant dépend du nombre d’actes réalisés au tarif opposable, du respect des engagements tarifaires (moyenne de dépassement et proportion d’actes sans dépassement).
- Plus le médecin pratique d’actes au tarif conventionné, plus la prime est élevée.
- Elle vise à compenser la baisse des revenus liée à la limitation des dépassements.
- Exemple :
- Tarif opposable consultation : 55 €
- Dépassement autorisé par l’OPTAM : max 55 € (100 % du tarif)
- Nombre de consultations sur l’année : 1 000
- Dépassement moyen : +50 € par consultation (soit 105€ la consultation, avec dépassement < 100 % du tarif opposable, donc respect de l’OPTAM)
- 5 € par consultation en moyenne comme prime pour dépassement maîtrisé.
- Total annuel : 1 000 consultations × 5 € = 5 000 €
Allègement des cotisations URSSAF : réduction des charges sociales, ce qui améliore le revenu net.
Prime complémentaire éventuelle en plus de la rétrocession annuelle, versée par la CPAM, si le médecin respecte des critères plus stricts.
Autres engagements spécifiques selon la spécialité, notamment pour certains actes complexes (pouvant représenter quelques milliers d’euros par an en plus de la rétrocession).
Pour les patients
Les consultations sont remboursées comme en secteur 1 : 70 % du tarif conventionnel, avec un reste à charge moindre.
Les mutuelles remboursent souvent mieux les dépassements d’honoraires pour les médecins adhérents à l’OPTAM.
C. Secteur 3
Les médecins du secteur 3 n’ont signé aucune convention avec l’Assurance Maladie. Ils exercent en dehors du système conventionnel.
Honoraires totalement libres.
Aucun remboursement par la Sécurité sociale.
Les complémentaires peuvent éventuellement rembourser partiellement les soins, selon les contrats (exemple : contrat à 200 % du tarif conventionnel).
Ce secteur reste marginal en France, car il limite fortement l’accessibilité financière pour les patients.
Un peu plus de 1 000 médecins non conventionnés en France d’après le syndicat des "Médecins secteur 3" sur plus de 237 200 médecins en activité (généralistes et spécialistes confondus).
D. Les complémentaires santé
Les mutuelles ou complémentaires santé remboursent tout ou partie des frais de santé non pris en charge par l’Assurance Maladie. :
- Pour un médecin du secteur 1, elles remboursent les 30 % restants (ou les 10% en cas de régime local).
- Pour un médecin du secteur 2 non OPTAM, elles peuvent prendre en charge une partie des dépassements selon le niveau de contrat (exemple : un contrat à 200 % rembourse jusqu’à deux fois le tarif conventionnel)
- Les médecins du secteur 2 OPTAM sont mieux valorisés par les complémentaires, qui remboursent généralement davantage leurs actes.
- En secteur 3, la prise en charge est très variable et souvent faible.
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