L’organisation des stages – Avant la réforme du 3ème cycle

Les étudiants en médecine classés par les épreuves classantes nationales au plus tard en 2016 et les assistants des hôpitaux des armées après réussite au plus tard au concours de 2016 de l’assistanat des hôpitaux des armées sont soumis à la réglementation fixée par les arrêtés du 22 septembre 2004, du 4 février 2011 et du 27 juin 2011, pendant le double de la durée de la maquette de chaque diplôme d’études spécialisées, prolongée, les cas échéants, des dérogations de droit et des dérogations accordées par le président de l’université.

Le directeur général de l’Agence Régionale de Santé fixe avant le début de chaque semestre de formation, la répartition des postes offerts au choix semestriel des internes.

Pour les internes de chaque discipline, le directeur général de l’agence régionale de santé fixe avant le début de chaque semestre de formation, sur proposition de la commission de subdivision réunie en vue de la répartition des postes, la répartition des postes offerts au choix semestriel des internes au sein des lieux de stage agréés et auprès des praticiens agréés-maîtres de stage des universités.

Pour chacune des spécialités composant la discipline, le nombre de postes mis au choix des internes de cette discipline est au moins égal à 107 % du nombre des internes de la subdivision préinscrits et inscrits dans la spécialité concernée et qui accompliront un stage au cours du semestre concerné, arrondi à l’entier supérieur.

Le choix s’effectue par ancienneté de fonctions validées pour un nombre entier de semestres. A ancienneté égale, il s’effectue selon le rang de classement.

Par dérogation, les stages non validés sont pris en compte dans le calcul de l’ancienneté lorsque le motif de l’invalidation est lié à une grossesse, à un congé de maternité, d’adoption, de paternité, d’accueil de l’enfant, à une affection pouvant donner lieu à un congé longue durée, à un congé de longue maladie ;

Par dérogation, les stages non validés sont pris en compte dans le calcul de l’ancienneté lorsque le motif de l’invalidation est lié à une grossesse, à un congé de maternité, d’adoption, de paternité, d’accueil de l’enfant, à une affection pouvant donner lieu à un congé longue durée, à un congé de longue maladie ; ; ou l’année de recherche ainsi que la disponibilité prévue au 2° de l’article R. 6153-26 du code de la santé publique dans la limite de deux années.

La formation pratique comporte des fonctions hospitalières et extrahospitalières.

Les fonctions hospitalières

Elles sont exercées :

• Dans les lieux de stage agréés des centres hospitaliers universitaires ou des autres établissements de santé liés par convention avec le centre hospitalier universitaire de rattachement de l’étudiant de troisième cycle des études de médecine.
• Dans des établissements de santé privés liés par convention avec le centre hospitalier universitaire de rattachement de l’étudiant et l’agence régionale de santé concernant la mission de service public de formation médicale. Elles sont effectuées sous la responsabilité d’un médecin, responsable médical agréé exerçant au sein d’un lieu de stage agréé de l’établissement et signataire de la convention avec le centre hospitalier universitaire de rattachement de l’étudiant.

Stage extrahospitalier

Les fonctions extrahospitalières sont effectuées :

• Soit sous la responsabilité de praticiens agréés-maîtres de stage des universités, exerçant dans des structures ambulatoires, notamment des cabinets libéraux, des centres de santé et des maisons de santé pluridisciplinaires.
• Soit dans des organismes agréés extrahospitaliers, des laboratoires agréés, des structures de soins alternatives à l’hospitalisation agréées.

Les praticiens généralistes peuvent être agréés comme maître de stage par le directeur de l’unité de formation et de recherche ou le président du comité de coordination des études médicales et peuvent encadrer des internes dans un cabinet libéral, un dispensaire, un service de protection maternelle et infantile, un service de santé scolaire, un centre de santé ou tout autre centre agréé dans lequel des médecins généralistes dispensent des soins de santé primaire.

Le maître de stage, s’il exerce une activité libérale, contracte une assurance responsabilité professionnelle en signalant à son assurance sa qualité de maître de stage.

Les praticiens exerçant en milieu ambulatoire sont agréés comme praticiens-maîtres de stage. Ils peuvent encadrer des internes notamment dans un cabinet libéral, ou tout autre lieu de stage dans lequel des praticiens exercent des soins extrahospitaliers.

Le praticien agréé-maître de stage contracte une assurance responsabilité professionnelle, s’il exerce une activité libérale, en signalant à son assurance sa qualité de maître de stage.

Le semestre de formation est accompli de façon continue. Il se déroule soit en totalité au sein du même lieu de stage, soit pour partie seulement.

Dans le premier cas, le stagiaire peut consacrer au plus une journée par semaine à l’accomplissement d’un stage dans un ou deux terrains de stage extrahospitalier agréés, autres qu’un cabinet.

La totalité de la durée du stage extrahospitalier est effectuée au sein de la même spécialité. Par dérogation et après accord du coordonnateur local, l’interne peut effectuer un semestre de formation au sein de plusieurs spécialités agréées au titre de la discipline correspondant à la discipline d’affectation de l’interne.

Le praticien agréé-maître de stage des universités perçoit des honoraires pédagogiques versés par l’unité de formation et de recherche médicale.

Le montant forfaitaire de ces honoraires pédagogiques est fixé à 600 € bruts par mois de stage et par étudiant. Dans l’hypothèse où l’étudiant est accueilli chez plusieurs praticiens agréés-maîtres de stage des universités, les honoraires pédagogiques ne sont dus qu’une fois.

L’étudiant ne peut percevoir de rémunération ni de son maître de stage, ni des patients durant le stage.
Ces honoraires pédagogiques sont financés sur le budget de l’assurance maladie.

Stage dans un établissement de santé privé autre que d’intérêt collectif

Les praticiens exerçant dans un établissement de santé privé autre que d’intérêt collectif sont responsables médicaux. Ils encadrent des internes au sein d’un lieu de stage.

Stage hors subdivision

C’est un stage réalisé en dehors de la subdivision d’origine (dont un stage à l’étranger sous certaines conditions).

Les étudiants peuvent demander à réaliser trois stages dans une subdivision autre que celle dans laquelle ils ont été affectés. Les stages effectués à l’Ecole des hautes études en santé publique sont considérés comme des stages hors subdivision, sauf pour les étudiants de santé publique.

Le choix d’un stage hors subdivision exige au préalable, au sein de la subdivision d’origine, la validation de deux stages.

Pour réaliser un stage hors de sa subdivision d’origine, l’étudiant adresse un dossier de demande de stage, quatre mois avant le début du stage concerné, pour accord, au directeur de l’unité de formation et de recherche de médecine ou au président du comité de coordination des études médicales.

Le dossier de demande de stage hors subdivision comporte :

• 1° une lettre de demande
• 2° un projet de stage
• 3° l’avis du coordonnateur interrégional du diplôme d’études spécialisées d’origine
• 4° l’avis du coordonnateur local du diplôme d’études spécialisées d’origine concerné
• 5° l’avis du responsable médical du lieu de stage agréé ou du praticien agréé-maître de stage des universités d’accueil, ainsi que celui du directeur de l’établissement hospitalier ou de l’organisme d’accueil.

Le directeur de l’unité de formation et de recherche donne son accord pour la réalisation de ce stage après consultation des représentants de l’agence régionale de santé, du centre hospitalier universitaire de rattachement et des étudiants.

Le directeur de l’unité de formation et de recherche transmet une copie de sa décision au directeur général de l’agence régionale de santé de rattachement d’origine et au directeur général de l’agence régionale de santé d’accueil ainsi qu’au directeur général du centre hospitalier universitaire de rattachement de l’étudiant pour l’établissement d’une convention portant sur les modalités d’accueil de l’étudiant hors subdivision.

Stage une discipline différente de la discipline d’affectation

Pour réaliser, au sein de sa subdivision, un stage agréé au titre d’une discipline différente de sa discipline d’affectation, l’interne ou le résident adresse, un mois avant la tenue de la commission d’évaluation des besoins de formation, un dossier de demande de stage au directeur de l’unité de formation et de recherche de médecine ou au président du comité de coordination des études médicales en cas de pluralité d’unités de formation et de recherche dans la subdivision. Le directeur de l’unité de formation et de recherche de médecine, ou le cas échéant le président du comité de coordination des études médicales, transmet une copie de sa décision au directeur général de l’agence régionale de santé de rattachement d’origine et d’accueil.

Le dossier de demande de stage hors discipline comporte :

• 1° une lettre de demande ;
• 2° un projet de stage ;
• 3° l’avis favorable du coordonnateur local, au vu de l’intérêt pédagogique de ce stage pour la réalisation de la maquette.

L’interne ou le résident doit au préalable avoir validé un semestre dans sa discipline. Il ne peut réaliser ce choix que volontairement. Il choisit alors son stage après les internes de la discipline choisie ayant la même ancienneté et quel que soit son rang de classement. Le rang de classement intervient pour départager plusieurs internes dans cette situation.

Stage dans les départements et collectivités d’Outre-Mer et en Nouvelle-Calédonie

Par dérogation aux dispositions relatives aux stages hors subdivision, les stages en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie peuvent avoir lieu dès le second semestre de formation en troisième cycle avec l’accord du coordonnateur local.

Pendant le stage effectué dans les départements et collectivités d’outre-mer ou en Nouvelle-Calédonie, l’étudiant peut être rémunéré par la structure d’accueil selon des modalités fixées par convention.

Par dérogation au principe selon lequel un interne peut effectuer 3 stages hors subdivision, l’interne affecté dans l’interrégion des Antilles-Guyane et dans la subdivision de l’océan Indien peut effectuer la moitié de ses stages hors subdivision. La constitution et l’instruction du dossier de demande de stage respectent les mêmes règles que celles définies à précédemment.

Stage à l’école des Hautes études en santé publique

Les internes de santé publique peuvent demander à effectuer un ou deux stages, qui sont alors obligatoirement consécutifs, au sein de l’Ecole des hautes études en santé publique.

Le nombre de postes offerts chaque année est fixé à l’avance par le directeur de l’Ecole des hautes études en santé publique. La constitution et l’instruction du dossier de demande de stage respectent les mêmes règles que celles définies précédemment. Parmi les avis demandés, celui du responsable médical du lieu de stage agréé ou du praticien agréé-maître de stage des universités d’accueil et du directeur du centre hospitalier ou de l’organisme d’accueil est remplacé par l’avis du directeur de l’Ecole des hautes études en santé publique.

Stage dans le cadre des activités de volontariat civil de cohésion sociale et de solidarité

Les internes et les résidents peuvent demander, dans le cadre des stages hors subdivision, à effectuer un stage au maximum dans le cadre des activités de volontariat civil de cohésion sociale et de solidarité. La constitution et l’instruction du dossier de demande de stage respectent les mêmes règles que celles définies précédemment.

Stage à l’étranger

L’interne mentionné, ou le résident lorsqu’il a validé au moins quatre stages de formation, peut demander à réaliser un ou deux stages consécutifs à l’étranger dans le cadre des stages qu’il peut effectuer hors subdivision.

La constitution et l’instruction du dossier de demande de stage sont identiques à celles définies précédemment. Parmi les avis demandés, celui du responsable médical du lieu de stage agréé ou du praticien agréé-maître de stage des universités d’accueil est remplacé par l’avis d’un médecin, identifié comme responsable de l’interne en stage. Le directeur de l’unité de formation et de recherche de médecine ou le président du comité de coordination des études médicales donne son accord après évaluation de la qualité pédagogique du lieu de stage, du médecin identifié comme responsable de l’interne en stage et des conditions d’équivalence d’enseignement susceptibles d’être accordées.

L’interne ou le résident mentionné au présent article est soumis, pendant la durée de sa formation à l’étranger, aux dispositions de l’article R. 6153-27 du code de la santé publique. Ainsi, l’interne ne perçoit que ses émoluments forfaitaires et ses indemnités nourriture et logement.

Les stages accomplis dans cette position sont pris en compte, s’ils sont validés, pour le calcul de la durée des fonctions accomplies par les internes.

Stage couplé

Le directeur général de l’agence régionale de santé peut, sur proposition du directeur de l’unité de formation et de recherche de médecine et pour des motifs pédagogiques, établir une convention permettant à deux lieux de stage d’accueillir un ou plusieurs internes à temps partagé durant un même semestre. Ces deux lieux de stage doivent être agréés au titre de la même discipline.

Un arrêté des ministres chargés du budget, de l’enseignement supérieur, de la santé, de la sécurité sociale et, le cas échéant, de la défense définit le modèle type de convention et les conditions de rémunération et de gestion de l’interne lorsqu’il effectue un stage couplé.

Validation du stage

Sous réserve de l’application de l’article R. 6153-20 du code de la santé publique (stage non validé si interruption du stage de plus de deux mois), un stage est validé, après avis du responsable médical du lieu de stage agréé ou du praticien agréé-maître de stage des universités responsable du stage dans lequel ou auprès duquel a été affecté l’étudiant, par le directeur de l’unité de formation et de recherche ou le président du comité de coordination des études médicales en cas de pluralité d’unités de formation et de recherche de médecine. Les raisons qui motivent une décision de non-validation du stage sont précisées.

A l’issue de chaque stage validant, le responsable du lieu de stage agréé ou le praticien agréé-maître de stage des universités remplit le carnet de validation de stage obtenu par l’étudiant lors de son inscription à l’entrée en troisième cycle des études de médecine auprès de l’unité de formation et de recherche dont il dépend. Ce carnet de validation, spécifique à chaque diplôme postulé dans le cadre du troisième cycle des études de médecine, est validé par le conseil de l’unité de formation et de recherche.

Le responsable médical du lieu de stage agréé ou le praticien agréé-maître de stage des universités renseigne en outre une fiche d’évaluation de l’étudiant en stage. Il transmet copie de la fiche au directeur de l’unité de formation et de recherche ou au président du comité de coordination des études médicales dont relève l’étudiant.

Le directeur de l’unité de formation et de recherche ou le président du comité de coordination des études médicales dont relève l’étudiant transmet au coordonnateur local copie de la fiche d’évaluation et de sa décision d’accorder ou non la validation du stage.

Il informe, avant le 15 mars et le 15 septembre de chaque année, selon le semestre en cours, le directeur général de l’agence régionale de santé.

L’étudiant remplit chaque semestre une grille d’évaluation de la qualité de son stage portant notamment sur les aspects pédagogiques et les conditions de travail et d’exercice.

Cette grille d’évaluation est portée à la connaissance du directeur de l’unité de formation et de recherche ou du président du comité de coordination des études médicales, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de l’enseignement supérieur et de la santé et garantissant l’anonymat de l’étudiant ayant rempli cette grille.

Le directeur de l’unité de formation et de recherche ou le président du comité de coordination des études médicales transmet les grilles d’évaluation remplies par les étudiants aux directeurs et aux présidents de la commission médicale des établissements de santé concernés et aux représentants des étudiants de troisième cycle des études de médecine de la commission médicale d’établissement. Ce partage d’informations contribue à préserver et à améliorer la qualité globale des stages.

Le directeur de l’unité de formation et de recherche ou le président du comité de coordination des études médicales présente ces évaluations dans le cadre de la commission de subdivision, lorsqu’elle se réunit pour l’agrément des terrains de stage.

Durée de stage

Lorsque, au cours d’un semestre, un interne interrompt ses fonctions pendant plus de deux mois le stage n’est pas validé. Il est à noter que les congés annuels ne sont pas considérés comme une absence.

Sont considérés comme “absence” :

• 1° Congé de maternité, d’adoption ou paternité d’une durée égale à celle prévue par la législation de la sécurité sociale
• 2° Congé de présence parentale non rémunéré d’une durée maximum de 310 jours sur trente-six mois
• 3° Congé parental d’éducation à temps plein
• 4° Congé de solidarité familiale
• 5° Congé maladie (dont le congé à l’expiration d’un congé de maladie pour l’interne qui ne peut, reprendre ses fonctions pour raison de santé)
• 6° Congé pour cause de tuberculose, maladie mentale, poliomyélite, affection cancéreuse ou déficit immunitaire grave et acquis
• 7° L’interne atteint d’une affection aux conditions d’aptitude physique pour l’admission aux emplois publics et au régime de congés de maladie des fonctionnaires
• 8° Maladie ou accident imputable à l’exercice des fonctions exercées dans le cadre de sa formation ou en cas de maladie contractée ou d’accident survenu à l’occasion de l’exercice de ses fonctions
• 9° Service national pendant lequel l’intéressé est placé dans une position spéciale dite sous les drapeaux.
• 10° Mise en disponibilité
• 11° Suspension d’activité par le responsable de l’organisme ou établissement dans lequel l’interne exerce ses fonctions
• 12° Absence injustifiée (l’interne encoure des sanctions disciplinaires)

Durée maximale de l’internat

Nul ne peut poursuivre le 3ème cycle des études médicales dès lors qu’il n’a pas validé ses semestres de formation dans un délai correspondant à deux fois la durée réglementaire de la phase telle que prévue par la maquette de la spécialité suivie.

Toutefois, une dérogation exceptionnelle, en raison de la situation particulière de l’interne, peut être accordée par le président de l’université après avis du directeur de l’UFR.

Un stage semestriel qui, soit en application des dispositions précédentes, soit par décision des autorités universitaires compétentes, n’a pas été validé, est comptabilisé au titre de la durée maximale pour effectuer la formation du 3ème cycle. Il entraîne l’accomplissement d’un stage semestriel supplémentaire

Les diplômes d’études spécialisées complémentaires (DESC)

Arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des diplômes d’études spécialisées complémentaires de médecine

Le contenu de chaque diplôme d’études spécialisées complémentaires est précisé dans une maquette annexée à l’arrêté du 22 septembre 2004. Celle-ci définit le temps de préparation, le programme des enseignements, la durée et la nature des fonctions pratiques qui doivent être exercées ainsi que les règles de validation de la formation et la liste des diplômes d’études spécialisées permettant d’y accéder.

Sont admis à s’inscrire en vue des diplômes d’études spécialisées complémentaires les internes en médecine, les internes des hôpitaux des armées et les assistants des hôpitaux des armées, qui sont assimilés aux internes pour l’application de l’arrêté du 22 septembre 2004.

Les internes prennent une inscription administrative annuelle auprès de l’université de la subdivision dont ils relèvent, selon les règles fixées par le conseil de l’unité de formation et de recherche de médecine et approuvées par le président de l’université concernée.

Pour pouvoir s’inscrire à un diplôme d’études spécialisées complémentaires du groupe II, les internes doivent avoir effectué, au plus tard avant la fin du cinquième stage de l’internat, un stage spécifique à ce diplôme.

L’inscription à deux diplômes d’études spécialisées complémentaires du groupe I ou à un diplôme d’études spécialisées complémentaires du groupe II et à un diplôme d’études spécialisées complémentaires du groupe I est autorisée sous réserve de l’accord des coordonnateurs interrégionaux des diplômes d’études spécialisées complémentaires concernés, qui consultent préalablement les coordonnateurs locaux des diplômes d’études spécialisées complémentaires concernés.

Les études en vue des diplômes d’études spécialisées complémentaires ont une durée de deux ans s’ils appartiennent au groupe I et de trois ans s’ils appartiennent au groupe II, accomplis consécutivement ou non dans les terrains de stage agréés.

Pour les diplômes d’études spécialisées complémentaires dits du groupe I, deux stages spécifiquement agréés pour la spécialité du diplôme d’études spécialisées complémentaires doivent être effectués au cours de l’internat, sauf dérogation dûment justifiée, accordée par l’enseignant coordonnateur interrégional, après consultation du coordonnateur local. Les deux autres stages comportent des fonctions hospitalo-universitaires ou hospitalières dans des terrains de stage agréés.

Pour les diplômes d’études spécialisées complémentaires dits du groupe II, quatre stages spécifiquement agréés pour la spécialité du diplôme d’études spécialisées complémentaires postulé doivent être effectués au cours de l’internat. Les deux autres stages comportent des fonctions hospitalo-universitaires ou hospitalières dans des terrains de stage agréés.

Dans chaque interrégion, les universités comportant au moins une unité de formation et de recherche de médecine peuvent être habilitées à délivrer les diplômes d’études spécialisées complémentaires.

Les modalités d’organisation des enseignements et de contrôle des connaissances sont proposées, pour chaque diplôme d’études spécialisées complémentaires, par la commission interrégionale de coordination du diplôme, qui se réunit au moins une fois par an, sur convocation de son président.

Elle entend, à titre consultatif, un étudiant candidat au diplôme d’études spécialisées complémentaires, inscrit dans une des universités de l’interrégion, désigné par la ou les organisations syndicales ou associatives représentant les internes en médecine.

Les propositions de la commission interrégionale sont soumises pour avis au collège des directeurs des unités de formation et de recherche de l’interrégion, avant d’être transmises pour délibération aux conseils d’unité de formation et de recherche de l’interrégion. Les dispositions adoptées par ces conseils sont soumises à l’approbation du président de chacune des universités de l’interrégion.

Dans chaque interrégion ou groupe d’interrégions, la commission interrégionale de coordination du diplôme concerné assiste l’enseignant coordonnateur ; elle propose la délivrance du diplôme d’études spécialisées complémentaires au terme du dernier stage.

Le diplôme d’études spécialisées complémentaires ne peut être délivré qu’aux titulaires d’un des diplômes d’études spécialisées mentionnés dans l’annexe propre au diplôme d’études spécialisées complémentaires considéré.

Pour délivrer le diplôme d’études spécialisées complémentaires, la commission interrégionale se fonde sur :

• La validation de l’ensemble de la formation théorique ;
• La validation de tous les stages exigés pour le diplôme d’études spécialisées complémentaires, attestée par un carnet de stage et par les fiches prévues à l’article 25 de l’arrêté du 4 février 2011 relatif à l’agrément, à l’organisation, au déroulement et à la validation des stages des étudiants en troisième cycle des études médicales ;
• Les appréciations de l’enseignant coordonnateur local ;
• L’avis du directeur de l’unité de formation et de recherche dont relève le candidat, qui contrôle la conformité du cursus du candidat à la maquette de formation du diplôme d’études spécialisées concerné.