Le post-internat

L’Historique, ou comment programmer une pénurie ?

Source : rapport IGAS-IGENR

Ainsi, ces contraintes de démographie médicales ont conduit à une progression exponentielle du nombre d’internes, et associé au rééquilibrage régional, elles conduisent aujourd’hui à une situation extrêmement préoccupante concernant le post-internat. La répercussion est actuelle, et a débuté dès 2010 – 2011, en touchant d’abord certaines régions et certaines spécialités. La situation va s’agraver inexorablement, touchant tout le territoire et toutes les spécialités.

En route pour résoudre le problème

Dès la rentrée 2009, l’ISNI se mobilise pour le post-internat. La situation de pénurie de postes a été presque préméditée par nos autorités de tutelles.
L’état d’urgence est pris en main, avec pour objectif : « un poste pour tout interne qui en aura besoin ».
L’action initiale fut de mener une grève du paiement des droits d’inscription universitaire. Cette grève a été suivie de manière très hétérogène, mais néanmoins assez significatif.
Il s’en est suivi une prise de conscience de nos tutelles, mais pas avec les mêmes moyens selon le ministère…

Le ministère de l’enseignement supérieur botte en touche…
Les bilans et études menées par l’ISNI sur le terrain montrent clairement que les internes désirent des postes de chefs de clinique plus valorisants et plus valorisés par nos tuteurs pédagogiques. (Voir notice sur les types de postes de post-internat)

Néanmoins, le politique ayant promis un non-renouvellement des emplois de la fonction publique à cette époque (fonctionnaires), et les postes de CCA-HU sont bien des postes assimilés fonctionnaires. Dès lors, le Ministère de l’enseignement supérieur ne créera aucun poste de post-internat. Voire même pire, des postes de CCA-HU sont promis à la filière de médecine générale, mais ceux-ci proviendront d’un redéploiement des existants à la défaveur des autres spécialités. Le ministère tente néanmoins d’accompagner la réforme en cours (CNIPI, voir ci-après), par la création de la CPNES (Commission Pédagogique Nationale des Etudes de Santé), qui travaillera sur le versant formation pour le post-internat et accompagner la réforme des DES en parallèle à la CNIPI.

Le post-internat est-il nécessaire ?

La discussion tourne alors surtout à étudier si les internes ont réellement besoin d’un post-internat. Quelle formation est alors donnée pendant le tronc commun de 6 ans, puis pendant les 3 à 5 ans d’internat ? Cette question devant être tranchée, commence alors plusieurs actions, initialement communes aux deux ministères

La CNIPI

La « Commission Nationale de l’Internat et du Post-Internat » a pour objectif de trouver une solution au déficit en postes de post-internat. Cette commission, initialement composée de 5 groupes de travail a débuté par une grande étude du post-internat, puis travaille actuellement sur une réforme des maquettes et des études de médecine en 3^ème cycle, et doit annoncer une réforme pour l’horizon 2013.

La création de la CNIPI, bien que découlant également des états généraux de 2007 et surfant sur le fond de la loi HPST, fut clairement une demande et une victoire de l’ISNI, même si elle peine aujourd’hui à avancer dans le sens que nous aimerions.

Elle a 5 missions :

• Filiarisation
• Adéquation maquettes DES avec les compétences médicales à acquérir
• Réforme DES et DESC (nouveaux diplômes, formation initiale/continue, contenus de formation/exigences du système de santé. Nombre d’années, nouveaux DES, nouveaux DESC…
• Faire évoluer le post-internat : nécessaire? obligatoire ? statut unique ?
• Modernisation du 3ème cycle et évaluation

5 groupes :

• Groupe 1 : adéquation des capacités de formation aux flux de formation : autres compétences pour l’encadrement des DES (PH, praticiens libéraux…)
• Groupe 2 : adéquation des maquettes aux « référentiels compétences » des spécialités.
• Groupe 3 : adéquation de l’offre de diplômes DES et DESC aux besoins en médecins : a chaque DES un exercice pro. Création, suppression, DES, DESC, capacités, options.
• Groupe 4 : coordination avec la mission interministérielle d’inspection sur le post-internat. (IGAS / IGAENR)
• Groupe 5 : de travail sur les conditions de déroulement du 3ème cycle. Ce groupe est chargé de conduire la réflexion sur un point très important qui concerne l’évaluation de la formation au sein de chaque DES. En effet, d’un DES à l’autre, cette évaluation est très variable et il est souhaité par la CNIPI qu’une évaluation existe à l’échelon national (AERES)

Une Evaluation de la qualité de la formation au cours de l’internat L’AERES est mise en place, c’est le groupe 5 de la CNIPI. Initialement promise pour 2010, celle-ci ne verra le jour qu’en 2012, et débutera par 2 régions test. (A noter : l’évaluation nationale de l’enseignement supérieur, initiée par le processus de Bologne en 1999, existe dans toutes les filières, sauf en 3^ème cycle des études de santé notamment).

Une mission IGAS / IGAENR sur le post-internat est débutée début 2010 et rend ses conclusions en Juin 2010. Il s’agissait du groupe 4 de la CNIPI. Il s’agit du document clé pour le problème du post-internat, qui fait référence à chaque fois qu’il y a matière à se défendre sur le sujet, ou à exposer le problème en commission nationale ou régionale. L’IGAS, Inspection Générale des Affaires Sociales, issue du ministère de la santé, et l’IGAENR, Inspection Générale de l’Administration de l’Education Nationale et de la Recherche, issue du ministère de l’enseignement supérieur, exposent leurs propositions devant la CNIPI le 2 Juin 2010, qui peuvent être résumées par ces quelques points :

Le rapport peut être téléchargé à l’adresse suivante : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/104000383/0000.pdf

Pourquoi les internes veulent un post-internat ?

• Valider leur internat : caractère obligatoire pour les DESC I et II
• Compléter leur formation (sur-spécialisation, y compris pour les DES ++)
• Acquérir une autonomie d’exercice
• Accéder à une carrière universitaire
• Ménager des possibilités de carrière (secteur 2, CHU …)

A quoi sert le post-internat ?

• A l’enseignement et la recherche
• A donner des soins

Ces éléments, issus directement du rapport sont essentiels. Ils sont la seule et vraie réponse aux tutelles lorsqu’ils affirment que les internes veulent un post-internat pour le seul accès au secteur 2… C’est aussi un argument de poids lorsqu’il nous est rétorqué que seules les spécialités à post-internat obligatoire (DESC 1 et 2) sont préoccupantes. Selon nous, toutes les spécialités méritent notre attention : chaque interne doit avoir le droit à un post-internat, quelque soit sa spécialité, pas uniquement les DESC…

Mais en attendant ?

« […]seule une réforme d’envergure était en mesure de répondre aux défis actuels. Des mesures d’urgence n’en demeurent pas moins nécessaires pour répondre à des tensions accrues qui vont se manifester dès la rentrée 2010-2011, alors que la réforme ne peut être d’application immédiate. »

Citation tirée du rapport IGAS – AGAENR

Donc en résumé : il faut une réforme en urgence (CNIPI), mais il faut créer des postes en attendant…

Le ministère de la santé s’attaque au problème

En 2008, 2009 et 2010 : 200 + 200 + 200 postes d’assistants spécialistes sont créés par le ministère de la santé sous forme de budgets MIGAC.
Voici les textes :
Décret 8/01/2009 : AS aux CHU
Circulaire DHOS 26/01/2009
Circulaire DHOS 2/11/2009
Circulaire DHOS 31/05/2010
Arrêté du 3 février 2005 modifié par l’arrêté du 3 mai 2010

Le nombre de postes est créé de manière plutôt arbitraire, en fonction des budgets allouables. Habituellement, la publication des postes est suivie d’une répartition parmi les régions, décidée directement dans le cabinet du ministre. Pour avoir un peu la main sur cette répartition, nous devons accomplir tous les ans, un bilan régional des besoins.

Extrait d’un courrier d’Annie Podeur, directrice de la DGOS, en date du 01 mars 2011, demandant un état des lieux du post-internat en France.

« A cet effet, je vous engage à lancer une large concertation avec les coordonnateurs des differentes spécialités, les directrices et directeurs d’UFR, les représentants des internes et les représentants hospitaliers. A l’issue de ces concertations, je vous remercie de bien vouloir remplir pour chaque CHU les 3 tableaux joints. Leur objectif est triple :

• Pour les postes financés en 2009, connaitre leur répartition par spécialité et leur éventuelle reconduction en 2010 (CIRCUl.AIRE N° OHOSIRH/2009/26 du 26 janvier 2009 relative au recrutement d’assistants spécialistes dans les CHU)
• Pour les postes financés en 2010, recencer les recrutements effectifs ou en cours et en connaître leur répartition par spécialité (CIRCUl.AIRE N’ DGOSIR112010/421 du 8 décembre 2010 relative à la campagne tarifaire 2010 des établissements de santé)
• Recenser les besoins en post-internat pour la période quinquennale 2011-2013 et envisager la reconduction de financements ciblés pour une 3^ème vague d’assistants spécialistes »

LEXIQUE
–          Postes de post-internat, dans le but de compléter une formation (DESC II notamment, mais pas seulement). Le Post-Internat est un critère de qualité des formations. Il permet par ailleurs d’augmenter le nombre d’encadrants pour les internes en formation.
Assistants spécialistes
CCA-AHU
CCU-MG
Ce sont des postes non-titulaires (2 ans + 1 + 1 sauf AS : 6 ans…)
Tous donnent accès au secteur 2 après 2 ans d’exercice

–          Postes donnant accès au secteur 2
Ancien chef de clinique
Ancien assistant des hôpitaux généraux ou régionaux
Ancien assistant des hôpitaux spécialisés
Praticien chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires
Praticien temps plein hospitalier

A noter : initialement, alors que le ministère pensait que les postes d’AS donnaient accès au secteur 2, il n’en était rien. Heureusement, en 2010, une circulaire a permis de rendre les anciens assistants éligibles au secteur 2 (Arrêté du 3 février 2005 modifié par l’arrêté du 3 mai 2010)

–          Poste « d’attente » : signifie que l’interne doit attendre qu’un poste se libère… Il existe des « médailles d’or » dans certains CHU… D’autres effectuent une année recherche. Cette année d’attente commence à devenir de plus en plus la solution pour les internes, ce qui n’est pas acceptable.

Ainsi, en définitive, les postes d’assistants spécialistes sont des postes validant le post-internat, donnant accès au secteur 2, permettent d’encadrer des internes et externes. Ils représentent le meilleur compromis par rapport à la demande de post-internat des internes.

AU TRAVAIL : TOUS LES ANS, GERER LE COURT TERME

METHODE
Dans chaque subdivision :

• Rencontrer l’ARS et demander que quelqu’un soit attribué à la question du post-internat
• Désigner un interne responsable du post-internat dans votre ville pour travailler avec l’ARS sur le sujet
• Créer des réunions de rencontres avec collectivités, ARS, CHU, HG, CHR, Doyen, afin de faire prendre conscience
• Tous ces postes de post-internat doivent être formateurs : CCA, ASP, Assistant CHG. C’est ce qu’on demande aux ARS
• Lobbying : en parler à chaque réunion, tout le temps et partout –CME, adéquations, commissions, conseils de fac, etc…

= 1 référent par subdivision dans l’ARS, et dans les internats dès le début de chaque année.

OBJECTIF

Obtenir des données chiffrées dans chaque subdivision : répertorier ! Tous les ans, l’ISNI fournit un tableur permettant d’effectuer ce recueil. C’est souvent un travail de fourmi, mais nécessaire pour demander les créations de postes et réaliser une bonne répartition territoriale.
On a besoin obligatoirement de ces datas pour justifier la demande

AU TOTAL

• Connaitre le pourcentage actuel d’internes sans poste et qui en désirent un
• A l’échelon régional, puis national !!

= Total : évaluer l’adéquation entre l’offre et les besoins

AVEC CE BILAN, L’ISNI POURRA DEMANDER AU MINISTERE LA CREATION DE POSTES

Ecueils à connaître pour anticiper :

• Les postes de CCA-HU sont souvent annoncés trop tard en région. Il faut tout mettre en œuvre avec les doyens pour que ces postes soient annoncés au plus tard fin Juin, afin de laisser le temps à ceux qui n’ont pas de postes de candidater sur un AS.
• Un budget du ministère comprend, à ce jour, le salaire complet et la prime d’engagement. Ne reste que la prime multisite à financer par les établissements. Néanmoins, l’assistant rapportant de l’activité, il est possible de créer deux postes avec un seul budget (les établissements finançant la demi-part restante).
• Pour avoir une prime d’engagement, l’Assistant doit signer un contrat d’au moins 2 ans dès le départ (et pas un contrat d’un an renouvelable !)
• Attention au jeu du financement par l’ARS : les postes sont publiés assez tôt, mais les arrêtés budgétaires paraissent plus tard (vers septembre). Et souvent, les ARS attendent la publication des budgets avant de lancer les recrutements d’assistants, ce qui est bien trop tard. Il ne faut pas laisser faire cela !
• Ne pas oublier que la validation d’un post-internat n’est possible que dans un service validant le DES ou DESC concerné !

EN DEFINITIVE, LA QUESTION DU POST-INTERNAT ne peut trouver solution qu’en ne réunissant autour d’une table l’ensemble des acteurs impliqués : internes, doyens, ARS, coordonnateurs… C’est une question qui se prépare longtemps à l’avance.